UWAGA! Szkodę należy zgłosić w pierwszej kolejności do zakładu ubezpieczeń.

Rodzaj szkody: 
Pojazd ubezpieczony w: 
Imię, nazwisko / nazwa firmy / adres:

Marka i model pojazdu:

Numer rejestracyjny:

Tel. kom.:

Adres e-mail:

NIP:

REGON:

Opis szkody:



Reload Image
Kod z obrazka:

Po uzupełnieniu wymaganych informacji, sprawa trafi bezpośrednio do konsultanta Centrum Likwidacji Szkód, który natychmiast zajmie się Państwa sprawą.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą (Dz. U. 2002.101.926 z późn. zmianami) z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, oraz oświadczam, że dane osobowe w rozumieniu wyżej wymienionej Ustawy przekazuję dobrowolnie. Przetwarzanie danych osobowych, w celu ułatwienie kontaktu z klientem następuje przez: SUPER CARS Sp.J. CIESIÓŁKA z siedzibą przy al. KONSTYTUCJI 3 MAJA 13, 64-100 LESZNO. Oświadczam jednocześnie, że zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych przez SUPER CARS Sp.J. CIESIÓŁKA z siedzibą przy al. KONSTYTUCJI 3 MAJA 13, 64-100 LESZNO, w tym też celu przekazuję swój adres poczty elektronicznej.